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식이·영양 연구식물성 위주·지중해식 식단과 유방암 예후 — 무엇이 근거 있나
개별 식품이 아니라 '식단 패턴' 관점에서, 지중해식·식물성 위주 식단과 유방암 생존·재발 관련 코호트 및 임상시험 근거를 정리합니다.
유방암 진단 이후 "무엇을 먹어야 하는가"라는 질문에 개별 식품 하나하나의 효과를 찾기보다, 전체 식사의 패턴 — 지중해식, 식물성 위주 식단 — 이 예후와 어떤 관계가 있는지를 본 코호트 연구와 무작위 대조시험(RCT)의 결과를 정리합니다. 결론부터 말하면, 관찰연구에서는 지중해식·건강한 식물성 위주 식단이 전체 사망률 감소와 일관되게 연관되는 경향이 있으나, 유방암 특이 사망률이나 재발에 대한 근거는 상대적으로 약하고, 저지방 식단을 직접 검증한 대규모 RCT(WHEL, WINS)의 결과는 서로 엇갈립니다. '완벽한 식단'을 찾기보다 방향성 있는 식사 패턴을 꾸준히 유지하는 것이 현재까지의 근거에 부합하는 접근입니다.
목차
왜 개별 식품이 아니라 '식단 패턴'인가
영양역학 연구에서 오랫동안 반복된 문제가 있습니다. 특정 식품이나 영양소 하나를 떼어내 유방암 예후와의 관계를 보면, 연구마다 결과가 들쭉날쭉하고 재현되지 않는 경우가 많다는 점입니다. 그 이유는 사람이 실제로 먹는 방식이 '한 가지 식품을 더 먹거나 덜 먹는' 것이 아니라, 여러 식품군이 동시에 늘거나 줄어드는 복합적인 조합이기 때문입니다. 채소를 많이 먹는 사람은 대개 통곡물과 콩류 섭취도 함께 늘고, 가공육이나 정제 탄수화물 섭취는 줄어드는 경향이 있습니다. 이런 상호작용과 교란 관계를 개별 식품 분석은 포착하기 어렵습니다.
이 때문에 최근 10~15년 사이 영양역학은 '식단 패턴(dietary pattern)' 분석으로 무게중심을 옮겨왔습니다. 대표적으로 지중해식 식단 점수(Mediterranean Diet Score, arMED), 건강한 식물성 식단 지수(healthful Plant-Based Diet Index, hPDI)와 비건강한 식물성 식단 지수(unhealthful PDI, uPDI) 등이 활용됩니다. hPDI는 채소·과일·통곡물·콩류·견과류·식물성 기름 섭취가 높을수록, 정제곡물·감자·설탕이 든 음료 섭취가 높을수록 낮게 계산되는 방식으로, '식물성이면 무조건 좋다'는 단순화된 가정을 넘어 식물성 식품의 '질'까지 구분한다는 점이 특징입니다. 이 글에서는 이러한 식단 패턴 지표를 활용한 코호트 연구와, 저지방·고식물성 식단을 직접 무작위배정으로 검증한 임상시험 결과를 함께 살펴봅니다.
지중해식·식물성 위주 식단과 예후 — 코호트 근거
지중해식 식단(채소·과일·통곡물·콩류·올리브유를 기본으로 하고 생선을 자주, 붉은 고기·가공육을 적게 섭취하는 패턴)이 일반 인구집단의 심혈관질환·전체 사망률을 낮춘다는 근거는 비교적 탄탄합니다. 유방암 진단을 받은 여성에서는 어떨까요.
이탈리아 코호트 (Nutrients, 2020)
1991~1994년 이탈리아 북부에서 유방암을 진단받은 여성 1,453명을 15년간 추적한 연구입니다. 진단 이전 식습관을 기준으로 지중해식 식단 점수를 매겨 고순응군과 저순응군을 비교한 결과, 15년 전체 생존율은 고순응군 63.1%, 저순응군 53.6%로 나타났습니다. 55세 이상 여성에서는 전체 사망 위험비(HR)가 0.72(95% CI 0.57–0.92), 유방암 사망 위험비가 0.65(95% CI 0.43–0.98)로 지중해식 식단 고순응군이 유의하게 낮았습니다. 다만 전체 코호트 기준으로는 유방암 특이 사망률에서 유의한 차이가 나타나지 않아, 연령대에 따라 효과 크기가 다를 수 있음을 시사합니다.
EPIC 코호트 (BMC Medicine, 2023)
유럽 9개국 318,686명의 여성을 추적한 EPIC(European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) 코호트에서 발생한 유방암 13,270건을 대상으로, 진단 이전 지중해식 식단 순응도(arMED 16점 척도, 알코올 제외)와 생존의 관계를 분석했습니다. 진단 후 평균 8.6년 추적 결과 2,340명이 사망했고 이 중 1,475명이 유방암으로 사망했습니다. 중간 순응군 대비 저순응군은 전체 사망 위험이 13% 더 높았고(HR 1.13, 95% CI 1.01–1.26), arMED 점수가 3점 증가할 때마다 전체 사망 위험이 8% 감소하는 경향을 보였습니다(HR 0.92, 95% CI 0.87–0.97). 이 경향은 폐경 후 여성에서 유지되었고, 전이성 유방암 환자에서는 더 뚜렷했습니다(3점 증가당 HR 0.81, 95% CI 0.72–0.91). 반면 중간군과 고순응군 사이의 차이는 통계적으로 유의하지 않아, 지중해식 식단의 효과가 '저순응에서 벗어나는 것'에서 가장 크게 나타나는 비선형적 양상일 가능성을 보여줍니다.
네덜란드 코호트 (International Journal of Cancer, 2017)
62,573명의 폐경 후 여성을 20년 이상 추적한 네덜란드 코호트 연구(van den Brandt 등)에서는 지중해식 식단 순응도와 폐경 후 유방암 발생 위험, 특히 호르몬 수용체 아형별 관계를 분석했습니다. 지중해식 식단이 수용체 음성 유방암 위험과 역상관 관계를 보인다는 결과가 보고되어, 식단 패턴의 효과가 유방암의 생물학적 아형에 따라 다르게 나타날 수 있음을 시사했습니다.
2023년 발표된 체계적 문헌고찰 및 메타분석(관찰연구 4건, RCT 2건, 단면연구 5건 포함)에서는 지중해식 식단 고순응이 전체 사망률(HR 0.78, 95% CI 0.66–0.93)과 유방암 외 원인에 의한 사망률(HR 0.67, 95% CI 0.50–0.90) 감소와 연관된다는 결과를 종합했습니다. 다만 근거의 확실성(GRADE)은 낮음~매우 낮음 수준으로 평가되었고, 삶의 질 등 건강 관련 지표와의 연관성은 연구마다 일관되지 않았습니다. 요약하면, 지중해식 식단이 유방암 생존자의 '전체 사망률'을 낮추는 방향의 관찰연구 근거는 비교적 일관되지만, '유방암 자체로 인한 사망'이나 재발을 유의하게 줄인다는 근거는 아직 결정적이지 않습니다.
저지방 식단 논쟁 — WHEL과 WINS가 보여준 것과 한계
관찰연구의 한계를 넘어서기 위해 1990년대 후반~2000년대에 두 개의 대형 무작위 대조시험이 진행되었습니다. 둘 다 '저지방'을 핵심으로 하되 접근 방식이 달랐다는 점이 중요합니다.
WINS (Women's Intervention Nutrition Study, JNCI 2006)
Chlebowski 등이 주도한 WINS는 조기 유방암으로 수술을 받은 폐경 후 여성 2,437명을 대상으로, 지방 섭취를 총 열량의 15% 수준까지 줄이는 저지방 식이 중재군과 대조군을 무작위 배정해 비교했습니다. 중재군은 지방 칼로리를 9.2%p 낮추고 평균 6파운드(약 2.7kg)의 체중 감소를 보였으며, 중앙값 5년 추적에서 재발률이 중재군 9.8%, 대조군 12.4%로 나타나 재발 위험비 0.76(95% CI 0.60–0.98)이 보고되었습니다. 이후 장기 추적 분석에서는 호르몬 수용체 음성 유방암 환자에서 사망 위험 감소가 더 크게 나타나는 경향이 확인되어, 대사적 경로(인슐린·체중 관련)가 관여할 가능성이 제기되었습니다.
WHEL (Women's Healthy Eating and Living Study, JAMA 2007)
Pierce 등이 주도한 WHEL은 조기 유방암 치료 후 여성 3,088명을 대상으로, 저지방에 더해 채소 5인분·채소주스 16온스·과일 3인분·식이섬유 30g을 목표로 하는 '고식물성·저지방' 집중 상담 프로그램을 중재군에 적용했습니다. 그러나 평균 7.3년 추적 결과, 추가 유방암 사건(재발·새 원발암) 발생률과 전체 사망률 모두 중재군과 대조군 사이에 유의한 차이가 나타나지 않았습니다. 채소·과일 섭취와 혈중 카로티노이드 농도는 중재군에서 뚜렷이 증가했음에도, 이것이 임상적 예후 개선으로 이어지지는 않았습니다.
왜 결과가 엇갈렸을까 — WINS와 WHEL을 비교하면 몇 가지 시사점이 있습니다. 첫째, WINS 중재군은 실제로 의미 있는 체중 감소가 동반된 반면 WHEL 중재군은 체중 변화가 크지 않았습니다. 이는 지방 섭취량 자체보다 체중·대사 변화가 예후에 더 중요한 매개 변수일 가능성을 시사합니다. 둘째, WHEL은 이미 '저지방' 배경을 가진 미국 여성 집단에서 채소·과일을 더 늘리는 방식이었던 반면, WINS는 지방 섭취 자체를 큰 폭으로 줄이는 데 초점을 두었습니다. 셋째, 두 연구 모두 개입 기간이 몇 년 단위였다는 점에서, 식단의 장기적 효과를 완전히 포착하지 못했을 가능성도 있습니다.
2020년대 들어 축적된 식물성 식단 지수(PDI) 기반 코호트 연구들도 비슷한 패턴을 보입니다. 미국 Pathways Study(유방암 생존자 3,646명, 중앙값 9.5년 추적)에서는 건강한 식물성 식단 지수(hPDI) 순응도가 높을수록 유방암 외 원인 사망 위험이 낮았지만(HR 0.83, 95% CI 0.71–0.98), 재발이나 유방암 특이 사망률과는 유의한 연관을 보이지 않았습니다. 반대로 비건강한 식물성 식단 지수(uPDI, 정제곡물·감자·단 음료 위주)가 높을수록 유방암 외 사망 위험이 높아지는 경향(HR 1.20, 95% CI 1.02–1.41)이 관찰되어, '식물성이냐 아니냐'보다 '어떤 식물성 식품이냐'가 중요하다는 점을 다시 확인시켜 줍니다. 2026년 발표된 체계적 문헌고찰(코호트 5건, 환자-대조군 연구 4건)에서도 건강한 식물성 식단 지수가 높을수록 유방암 발생 위험이 낮았던 반면(코호트 HR 0.91, 95% CI 0.86–0.97), 전체 식물성 식단 지수(PDI)만으로는 유방암 위험과 유의한 연관을 보이지 않았고, 예후·생존에 대한 근거는 "추가 연구가 필요하다"는 결론으로 마무리되었습니다.
체중·대사와의 연결
WINS와 WHEL의 상반된 결과, 그리고 PDI 코호트 연구들이 공통적으로 가리키는 지점은 체중과 대사 상태입니다. EPIC 코호트의 별도 분석에서는 건강한 식물성 식단과 폐경 후 유방암 위험 감소 사이의 연관 중 약 30~50%가 체질량지수(BMI)와 허리둘레로 측정되는 체지방량의 차이로 설명될 수 있다고 보고되었습니다. 즉 식단이 예후에 영향을 미치는 경로 중 상당 부분이 '무엇을 먹는가'와 별개로 '그 결과 체중·인슐린저항성이 어떻게 변하는가'를 통과한다는 의미입니다.
체중 감소와 정제탄수화물 섭취 감소는 공복 인슐린과 인슐린유사성장인자-1(IGF-1) 농도를 낮추는 경향이 있으며, 이는 유방암 세포 증식 신호와 관련된 경로로 제시됩니다.
가공식품·정제곡물 위주 식단은 염증 지표(CRP 등) 상승과 연관되는 반면, 채소·통곡물·오메가-3 지방산이 풍부한 식단은 염증 지표를 낮추는 방향으로 보고됩니다.
폐경 후 여성에서 체지방 조직은 에스트로겐 생성의 주요 경로가 되므로, 체중·체지방 관리가 호르몬 수용체 양성 유방암의 예후와 연결될 수 있는 대사적 배경이 됩니다.
체중·비만과 유방암 예후의 관계는 그 자체로 방대한 근거가 축적된 별도의 주제이므로, 자세한 내용은 체중과 예후에 관한 글에서 다루었습니다. 이 글에서 강조하고 싶은 것은, 지중해식·식물성 위주 식단을 예후 개선의 수단으로 이해할 때 '지방을 얼마나 줄이는가'라는 단일 축보다, 체중과 대사 상태를 함께 개선하는 방향으로 식단 전체를 바라보는 관점이 현재까지의 근거와 더 잘 맞는다는 점입니다.
현실적 실천 — 완벽한 식단이 아니라 방향성
지금까지 살펴본 근거를 종합하면, 유방암 생존자에게 특정 '완벽한 식단'을 처방할 만큼 확고한 임상시험 근거는 없습니다. 대신 관찰연구에서 반복적으로 나타나는 방향성 — 건강한 식물성 식품 비중을 늘리고, 정제·가공 식품 비중을 줄이며, 체중을 관리하는 방향 — 을 일상에서 지속 가능한 방식으로 적용하는 것이 현재로서는 합리적인 접근입니다.
완전히 새로운 식단으로 바꾸기보다, 기존 식사에서 채소·과일이 차지하는 비중을 점진적으로 늘리는 것부터 시작합니다.
흰쌀·흰 밀가루 위주 식사를 현미·귀리·통밀 등으로 부분적으로 바꾸는 것만으로도 hPDI 관점의 식단 질이 개선됩니다.
붉은 고기·가공육의 일부를 콩류, 두부, 견과류로 대체하는 것이 지중해식 식단 점수를 높이는 대표적인 방법입니다.
uPDI를 높이는 주요 항목인 설탕이 든 음료, 정제 스낵류를 줄이는 것이 '식물성이면 무조건 좋다'는 오해를 피하는 핵심입니다.
식단 변화만 따로 떼어 평가하기보다, 체중·신체활동과 함께 전체적인 대사 상태를 관리한다는 관점으로 접근합니다.
핵심 요약 — 지중해식·건강한 식물성 위주 식단은 유방암 생존자의 전체 사망률 감소와 연관된다는 관찰연구 근거가 비교적 일관됩니다. 다만 유방암 특이 사망률·재발에 대한 근거는 약하고, WHEL 시험은 저지방·고식물성 식단이 재발을 줄이지 못했음을 보여주었습니다. 완벽한 단일 식단보다, 건강한 식물성 식품 비중을 늘리고 체중·대사를 함께 관리하는 방향성이 현재까지 근거에 부합하는 실천입니다.
자주 묻는 질문
참고문헌
- Adherence to the Mediterranean Diet and Mortality after Breast Cancer. Nutrients. 2020;12(12):3649.
- Association of Mediterranean diet with survival after breast cancer diagnosis in women from nine European countries: results from the EPIC cohort study. BMC Medicine. 2023.
- van den Brandt PA, Schouten LJ. Mediterranean diet adherence and risk of postmenopausal breast cancer: results of a cohort study and meta-analysis. International Journal of Cancer. 2017.
- The Role of the Mediterranean Diet in Breast Cancer Survivorship: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies and Randomised Controlled Trials. 2023.
- Pierce JP, Natarajan L, Caan BJ, et al. Influence of a Diet Very High in Vegetables, Fruit, and Fiber and Low in Fat on Prognosis Following Treatment for Breast Cancer: The Women's Healthy Eating and Living (WHEL) Randomized Trial. JAMA. 2007;298(3):289-298.
- Chlebowski RT, Blackburn GL, Thomson CA, et al. Dietary Fat Reduction and Breast Cancer Outcome: Interim Efficacy Results From the Women's Intervention Nutrition Study. JNCI. 2006;98(24):1767-1776.
- Plant-Based Dietary Patterns and Breast Cancer Recurrence and Survival in the Pathways Study. Nutrients. 2021;13(10):3374.
- Fernández-Fígares Jiménez MC, López-Gil JF, Marrero-Fernández P, López-Moreno M. Breast Cancer Risk and Mortality and Adherence to Plant-Based Diets: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2026.
- Plant-based dietary patterns and breast cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. IARC, 2025.